2024 में, बीमाकर्ताओं ने ACA मार्केटप्लेस पर 85 मिलियन इन-नेटवर्क दावों को खारिज कर दिया। 1% से भी कम के खिलाफ कभी अपील की गई थी। और जब मरीज वास्तव में वापस लड़ते हैं? तो 81.7% पूर्व-प्राधिकरण अस्वीकृतियों को पलट दिया जाता है।

इस गणित पर विचार करने की आवश्यकता है। लड़ाई काम करती है। अधिकांश लोग बस कभी लड़ते ही नहीं हैं।

इसलिए नहीं कि वे परवाह नहीं करते। बल्कि इसलिए कि यह विषमता जानबूझकर बनाई गई है। बीमाकर्ताओं के पास वकीलों, AI मॉडलों और नैदानिक समीक्षकों की पूरी टीमें होती हैं जिन्होंने इस अस्वीकृति को तैयार किया है। मरीजों के पास एक पत्र, एक समय-सीमा और होल्ड म्यूजिक होता है। जब तक अधिकांश लोगों को यह पता चलता है कि अपील करना भी संभव है — कि कानूनी रूप से अस्वीकृति अंतिम शब्द नहीं है — तब तक आमतौर पर समय निकल चुका होता है।

हम 36 घंटों में एक वास्तविक उत्पाद लॉन्च करने में टीमों का समर्थन करने के लिए Princeton Hackathon 2026 में थे, और Overturn के पीछे की टीम ने इस गणित को बदलने का फैसला किया।

What Overturn Does

एक अस्वीकृति पत्र डालें। साठ सेकंड बाद, एक प्रमाणित-मेल अपील डाक पाइपलाइन में होती है — एक वास्तविक ट्रैकिंग नंबर, एक वास्तविक चिकित्सा दिशानिर्देश का हवाला, एक वास्तविक कानूनी मिसाल का हवाला, और अस्वीकृति के विशिष्ट नैदानिक नुकसान को सरल भाषा में स्पष्ट रूप से समझाते हुए।

कोई ड्राफ्ट नहीं। कोई टेम्पलेट नहीं। एक दायर की गई अपील।

क्रम:

चरण	क्या होता है
पढ़ना	पत्र से निकाले गए नैदानिक कोड, प्रक्रिया कोड, अस्वीकृति का कारण
ट्राइएज	नैदानिक तात्कालिकता का स्कोर तय किया गया। कानूनी ढांचा चुना गया।
शोध	चिकित्सा दिशानिर्देश और कानूनी मिसालें समानांतर रूप से निकाली गईं
नुकसान मॉडल	अस्वीकृति को नैदानिक परिणामों में अनुवादित किया गया — डॉलर की राशि में नहीं
ड्राफ्ट	दोनों प्रकार के प्राधिकरणों के उल्लेख के साथ औपचारिक अपील तैयार की गई
फाइल करना	प्रमाणित मेल सबमिट किया गया। ट्रैकिंग नंबर प्राप्त हुआ।

मरीज मंजूरी देता है। Overturn बाकी सब कुछ संभालता है।

Why This Is Healthcare, Not Paperwork

हर दूसरा अपील टूल "यहाँ एक ड्राफ्ट पत्र है, शुभकामनाएँ।" पर रुक जाता है। वे अस्वीकृतियों को कागजी कार्रवाई की समस्याओं की तरह मानते हैं। अस्वीकृतियाँ चिकित्सा संबंधी समस्याएँ हैं। चिकित्सा तर्क ही जीतते हैं।

तीन चीजें इस अंतर को वास्तविक बनाती हैं।

नैदानिक दिशानिर्देश का आधार। प्रत्येक अपील वास्तविक चिकित्सा प्राधिकरण का हवाला देती है — कोई सारांश नहीं, कोई व्याख्या नहीं। चिकित्सा आवश्यकता के निर्णयों को नियंत्रित करने वाले निकायों के वास्तविक दिशानिर्देश। जब किसी रेडियोलॉजिस्ट के आदेश को खारिज कर दिया जाता है, तो अपील सामान्य तर्कसंगतता पर बहस नहीं करती है। यह सटीक नैदानिक प्रस्तुति के लिए विशिष्ट उपयुक्तता रेटिंग का हवाला देती है।

देखभाल प्रभाव का ढांचा। एजेंट मरीज के नुकसान पर बहस करता है, मरीज की लागत पर नहीं।

❌ वित्तीय तर्क

✅ नैदानिक तर्क

"जेब से खर्च में $4,237"

"अनुमानित 6-14 सप्ताह की नैदानिक देरी। ओपिओइड का जोखिम हर सप्ताह के साथ बढ़ता है। PT रिकॉर्ड के अनुसार 12 सप्ताह में रूढ़िवादी प्रबंधन पहले ही विफल हो चुका है।"

यही वह तर्क है जो जीतता है।

तात्कालिकता ट्राइएज। हर अस्वीकृति समान नहीं होती है। Overturn उनके साथ समान व्यवहार नहीं करता है।

श्रेणी	उदाहरण	एजेंट क्या करता है
🟢 सामान्य	वैकल्पिक इमेजिंग, PT सत्र	मानक अपील प्रवाह
🟡 तत्काल	संदिग्ध डिस्क हर्नियेशन, पुराना दर्द	अपील + वैकल्पिक प्रदाताओं को सामने लाना
🔴 आपातकालीन	इंसुलिन, कीमोथेरेपी, ऑक्सीजन	संकट मार्ग — आपातकालीन फिल कानून, समानांतर फाइलिंग, मिनटों में कार्रवाई

इंसुलिन की अस्वीकृति तेज टाइमर वाली कोई सामान्य अस्वीकृति नहीं है। यह एक मेडिकल इमरजेंसी है। एजेंट अंतर जानता है।

One Real Case

मारिया से मिलें। 67 वर्ष की उम्र। दो साल से पीठ के निचले हिस्से में पुराना दर्द। उनके डॉक्टर को डिस्क हर्नियेशन का संदेह है और वे MRI का आदेश देते हैं। बीमाकर्ता खारिज कर देता है: चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं।

मारिया, 99% रोगियों की तरह, अपील नहीं करती है। ओपिओइड का नुस्खा जारी रहता है। डिस्क और खराब हो जाती है।

Overturn के साथ, तीन सेकंड से भी कम समय में यह होता है:

ट्राइएज: तत्काल। अनुमानित 6-14 सप्ताह की नैदानिक देरी। प्रत्येक सप्ताह के साथ ओपिओइड का जोखिम बढ़ता जाता है।
दिशानिर्देश: इस सटीक प्रस्तुति में MRI के लिए नैदानिक उपयुक्तता रेटिंग 9 में से 8 है — जो संबंधित चिकित्सा निकाय द्वारा दी जाने वाली उच्चतम रेटिंग्स में से एक है।
मिसाल: उसी बीमाकर्ता से समान अस्वीकृति के ग्यारह प्रलेखित पलटाव, सभी सार्वजनिक रूप से रिपोर्ट किए गए हैं।
ड्राफ्ट: औपचारिक अपील तैयार की गई, दोनों उद्धरण इनलाइन हैं, नैदानिक नुकसान को चिकित्सा भाषा में तैयार किया गया है।
दायर किया गया। प्रमाणित मेल। ट्रैकिंग नंबर वापस मिला।

टीम अपील की जीत के लिए अनुकूलन नहीं करती है। वे देखभाल की निरंतरता के लिए अनुकूलन करते हैं।

उन्होंने इसे कैसे बनाया

आर्किटेक्चर इस आधार को दर्शाता है: कई भूमिकाएँ निभाने वाला एक सिस्टम नहीं, बल्कि एक वास्तविक झुंड — छह विशेष एजेंट, प्रत्येक की एक परिभाषित भूमिका है, जो साझा स्थिति और एक स्वच्छ इवेंट सिस्टम के माध्यम से समन्वय करते हैं।

शुरुआत से ही चिंताओं को अलग करने के निर्णय ने पूरे 36 घंटे के निर्माण में लाभ दिया। पहले एजेंट को सही करने में आठ घंटे लगे। छठे को जोड़ने में दो घंटे लगे। शुरुआत में बुनियादी ढांचे के अनुशासन ने बाद के हर घंटे को तेज बना दिया।

दो समस्याओं ने इस परियोजना को किसी भी अन्य चीज़ से अधिक आकार दिया।

पुनर्प्राप्ति गुणवत्ता। चार प्रमुख चिकित्सा निकाय ऐसे प्रारूपों में दिशानिर्देश प्रकाशित करते हैं जो एक-दूसरे से मेल नहीं खाते — उपयुक्तता रेटिंग, वर्णनात्मक साक्ष्य सारांश, निर्णय वृक्ष, अक्षर ग्रेड। एक सामान्यीकरण परत का निर्माण करना जिसने उनके मूल प्रारूप को संरक्षित करते हुए चारों को क्वेरी-संगत बना दिया, टीम द्वारा हल की गई कठिन समस्याओं में से एक थी। यह उत्पाद भी है। अपील केवल उतनी ही मजबूत होती है जितना कि वह साक्ष्य उद्धृत करती है — और वह साक्ष्य केवल तभी सामने आता है जब पुनर्प्राप्ति वास्तव में काम करती है।

दोहरे स्रोत का प्रारूपण। शुरुआती अपील के मसौदे उस स्रोत की ओर झुके हुए थे जो सबसे मजबूत होकर वापस आया था। यदि कानूनी मिसाल का दबदबा था, तो अपील एक कानूनी संक्षिप्त विवरण की तरह लगती थी। यदि नैदानिक साक्ष्य का दबदबा था, तो यह एक चिकित्सक के नोट की तरह लगती थी। दोनों में से कोई भी सही नहीं था। समाधान: एक संरचित आउटपुट जिसके लिए किसी भी मसौदे को तैयार करने से पहले दोनों प्रकार के प्राधिकरणों को स्पष्ट रूप से भरना आवश्यक था। अपील तब तक नहीं लिखी जा सकती जब तक कि नैदानिक तर्क और कानूनी तर्क दोनों मौजूद न हों।

Enter.pro क्रेडिट ने टीम को निर्माण के दौरान कठिन समस्याओं पर ध्यान केंद्रित रखने की गति दी — 36 घंटे के स्प्रिंट में बुनियादी ढांचे के घर्षण को कम रखा जहां हर घंटा मायने रखता था।

उन्हें किस बात पर सबसे ज्यादा गर्व है

लाइव डेमो का क्षण: मंच पर दो सेकंड से भी कम समय में एक वास्तविक प्रमाणित-मेल ट्रैकिंग नंबर वापस मिला। कोई सिम्युलेटेड आउटपुट नहीं। कोई प्रोटोटाइप प्रतिक्रिया नहीं। वास्तविक समय में उत्पन्न डाक ट्रैकिंग नंबर के साथ एक दायर की गई अपील।

यह कोई डेमो फीचर नहीं है। यह उत्पाद डिज़ाइन के अनुसार काम कर रहा है।

यह HackPrinceton से दसवीं परियोजना है जिसके बारे में हमने लिखा है

405 प्रतिभागी। 36 घंटे। हम उस सप्ताहांत से जो कुछ भी निकला उसका अनुसरण करते रहे हैं क्योंकि सोच की गुणवत्ता ने ध्यान आकर्षित करना जारी रखा है।

Overturn इस श्रृंखला में अपना स्थान अर्जित करता है क्योंकि जिस समस्या का यह समाधान कर रहा है वह तकनीकी रूप से कठिन और वास्तव में परिणामी दोनों है। 85 मिलियन अस्वीकृत दावे। 1% से भी कम ने अपील की। उनमें से 81.7% को पलट दिया गया। अंतर अज्ञानता नहीं है — अधिकांश लोग जानते हैं कि वे लड़ सकते हैं। अंतर विषमता है। Overturn इसे समाप्त करता है।

आगे क्या होने वाला है

तत्काल रोडमैप उच्चतम-मात्रा वाली अस्वीकृति श्रेणियों पर केंद्रित है: Medicare Advantage और Medicaid, जहां पूर्व प्राधिकरण अस्वीकृति दर सबसे अधिक है। एक प्रदाता-पक्ष संस्करण की योजना है — चिकित्सक पूर्व प्राधिकरण कागजी कार्रवाई पर प्रति सप्ताह 13 घंटे खर्च करते हैं; वही प्रणाली जो रोगियों की मदद करती है, वह समय उन डॉक्टरों को वापस दे सकती है जो उनका इलाज करते हैं।

एक विस्तारित मिसाल डेटाबेस अधिक राज्यों और अधिक विशिष्ट दिशानिर्देशों को कवर करेगा। अगला कदम उन वयस्क बच्चों के लिए एक देखभालकर्ता अनुमति मॉडल है जो अक्सर अपने बुजुर्ग माता-पिता की ओर से इन अपीलों का प्रबंधन करते हैं।

लक्ष्य किसी भी पैमाने पर एक ही होता है।

जब बीमाकर्ता पत्र भेजता है, तो हर मरीज अपने पक्ष में एक डॉक्टर और एक वकील दोनों का हकदार होता है। Overturn दोनों को वहां रखता है।

इसके पीछे की टीम ने बनाया है: Khushi Motwani** | **Al-Libaan Kazi

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